Intervista al professor Giovanni Succo: «Si tratta di tumori maligni che si sviluppano più frequentemente a carico delle mucose della gola. La loro diffusione è in netta crescita, ma sono altamente curabili, soprattutto se la diagnosi viene effettuata in tempi rapidi, con approcci innovativi che permettono di identificare il tumore primitivo e di effettuarne l’asportazione».

 

I tumori occulti delle vie aero-digestive superiori – vale a dire la parte posteriore della bocca, la gola, la base della lingua e le tonsille – rappresentano una realtà in crescita esponenziale in quanto correlati all’infezione da papillomavirus umano, meglio conosciuto con la sigla HPV. Ne parliamo con il professor Giovanni Succo, otorinolaringoiatra della Clinica Fornaca e già primario di Otorinolaringoiatria dell’Ospedale San Giovanni Bosco di Torino, specialista internazionale nel campo dell’Oncologia di testa e collo.

Professor Succo, ci spiega cosa si intende per tumori occulti delle vie aero-digestive superiori?

«Si tratta di tumori maligni che si sviluppano più frequentemente a carico delle mucose della gola, molto ricche di tessuto linfatico. La peculiarità è che si manifestano con metastasi ai linfonodi del collo senza che il sito di origine del cancro sia noto e visibile, anche utilizzando gli esami più accurati, come l’endoscopia ad alta definizione, la risonanza magnetica o la PET. La diffusione di questi tumori è in netta crescita in quanto per lo più correlata a una pregressa infezione da papillomavirus umano. Colpisce anche persone giovani, in perfetta salute, che spesso non sono dediti ai comuni fattori di rischio per i tumori di queste sedi, come il fumo di tabacco e l’alcool. Di positivo è che si tratta di tumori altamente curabili, specie quando la loro diagnosi viene effettuata in tempi ragionevolmente rapidi, con approcci innovativi che permettono al contempo di identificare il tumore primitivo e di effettuarne l’asportazione».

Il robot Da Vinci può aiutare il chirurgo?

«In quest’ottica il robot Da Vinci ha rappresentato un’autentica rivoluzione nella gestione di tale patologia, di per sé non gravissima, ma proprio per questo difficile da inquadrare sin da subito in maniera corretta, evitando lunghe e talvolta penose trafile prima di arrivare alla conclusione diagnostica. I capisaldi sono tre: grande attenzione ai sintomi; iter diagnostico sequenziale e non invasivo; ricorso alla chirurgia robotica trans-orale per il completamento diagnostico e al contempo per l’asportazione della neoplasia occulta che a questo punto, una volta identificata, sarà trattata con terapie assolutamente poco invasive».

Cosa intende con “grande attenzione ai sintomi e approccio diagnostico sequenziale”?

«Rispondo dicendo “Uno per tre”, ovvero lo slogan coniato dagli esperti europei nel campo dell’Oncologia cervico-cefalica. Significa che un paziente che presenta uno qualsiasi dei seguenti sintomi, per più di tre settimane, deve essere visitato da uno specialista: dolore alla lingua, ulcere che non guariscono e/o macchie rosse o bianche in bocca; dolore alla gola; raucedine persistente; dolore o difficoltà a deglutire; naso chiuso da un lato e/o perdita di sangue del naso sempre da uno stesso lato; tumefazioni del collo. Proprio quest’ultimo sintomo, ovvero la classica ghiandola gonfia nel collo, è spesso il primo e unico sintomo del cosiddetto tumore occulto delle vie aero-digestive superiori».

«Quindi il primo passo per arrivare alla diagnosi di questa patologia è sospettarla sulla base di una sintomatologia che si confonde spesso con la comune patologia infiammatoria, anche stagionale, della gola. Da qui deve partire un approccio diagnostico sequenziale, preciso e poco invasivo: la visita specialistica, corredata di endoscopia, se possibile eseguita con endoscopi ad alta definizione che consentano di effettuare la cosiddetta biopsia ottica e che spesso indirizzano lo specialista sin dalla prima visita; le indagini radiologiche, l’ecografia, la TAC, la Risonanza magnetica e la PET, che anche quando non sono in grado di raggiungere la certezza assoluta, orientano sulle zone maggiormente a rischio come sede del tumore occulto; l’agobiopsia sotto guida ecografica, che il più delle volte dimostra la presenza della lesione metastatica al collo e la sua correlazione con la malattia virale. Tuttavia, nonostante tutti i migliori sforzi diagnostici, un buon numero di tumori rimane ancora non identificabile, pur sapendo che la sua origine è di regola confinata al distretto linfatico della gola. Ed è qui che ci viene in soccorso e di grande aiuto, per il chirurgo e per il paziente, la chirurgia robotica».

Quale impatto ha avuto la chirurgia robotica nella gestione delle neoplasie della gola, specie quelle correlate all’infezione da HPV?

«Il robot è un complesso e innovativo strumento computerizzato, capace di lavorare dentro la bocca e la gola con due bracci snodati del diametro di 5 millimetri, controllati a distanza da un chirurgo assistito nei suoi movimenti da un computer. Una telecamera 3D inserita su uno dei bracci permette di visualizzare, ingrandita e tridimensionale, l’area interessata dal tumore. Un assistente si siede alla testa del letto del paziente per aiutare in qualunque modo risulti necessario. I tumori che si sviluppano nella parte posteriore della gola possono essere difficili da raggiungere e questa tecnica, pertanto, agevola il lavoro del chirurgo, consentendo una migliore visualizzazione della massa tumorale e una resezione più precisa, evitando operazioni maggiormente invasive con maggiori rischi e problemi post-operatori».

«Secondo uno studio i cui risultati sono stati pubblicati sulla rivista “JAMA Oncology”, i pazienti con carcinoma squamoso dell’orofaringe in stadio iniziale operati con la chirurgia robotica trans-orale (TORS) presentano un decorso più favorevole rispetto a quanto avviene nei pazienti operati con la chirurgia tradizionale. L’impiego della chirurgia robotica permette di definire con maggior precisione i margini del tumore, riducendo spessissimo la necessità di eseguire terapie post-operatorie molto pesanti. Lo studio si basa sui dati di quasi 10mila pazienti operati tra il 2010 e il 2015 negli Stati Uniti. Nel 28 per cento dei casi, il tumore era stato rimosso utilizzando la TORS. L’analisi statistica ha mostrato che questo approccio migliorava significativamente gli esiti dell’operazione».

Ci spiega meglio l’approccio diagnostico-terapeutico a questi tumori occulti? E in che misura la chirurgia robotica ha migliorato tale approccio?

«I tumori occulti, come ho già precedentemente accennato, sono malattie neoplastiche che esordiscono d’emblée con metastasi ai linfonodi del collo, senza che il sito di origine del cancro possa essere evidenziato con i più sofisticati esami diagnostici. In passato questi tipi di tumori erano piuttosto difficili da curare perché la terapia doveva essere erogata senza che si conoscesse la sede di origine; quindi, se vogliamo banalizzare, un po’ alla cieca. I pazienti, pertanto, andavano incontro a un trattamento terapeutico multimodale che interessava una vasta superficie del collo e della gola, ovvero una pesante chirurgia del collo per asportare tutte le metastasi e poi chemioterapia abbinata alla radioterapia su tutte le vie aero-digestive superiori, possibili sedi di origine del cancro primitivo occulto. Tutto ciò comportava che i pazienti lamentassero importanti sequele disfunzionali, con alterazioni irreversibili del gusto, della deglutizione e della salivazione».

«L’approccio diagnostico-terapeutico moderno prevede invece che dopo l’esecuzione della sequenza diagnostica “ragionata, sequenziale e mini-invasiva”, utile perché se non individua il tumore spesso permette di sospettarne la sede, si effettui una cosiddetta mucosectomia robotica dell’orofaringe, che consiste nell’asportazione molto precisa e delicata delle mucose della gola più frequentemente sede d’origine del tumore. Al termine di questo mappaggio completo della superficie mucosa esposta alla pregressa infezione virale, grazie anche all’insostituibile collaborazione intraoperatoria dei patologi, il tasso di tumori occulti si riduce drasticamente a meno del 10 per cento e questo grazie a un intervento robotico realmente poco invasivo e molto ben tollerato dal paziente. Pertanto nel 90 per cento dei casi, oltre a identificare il tumore, si effettuerà anche la completa escissione dello stesso a cui poi potrà seguire una terapia radiante più precisa e notevolmente meno pesante, sia in termini di dose che di estensione della sede irradiata».

Cosa ci può dire circa la ricaduta sulla qualità di vita di questi pazienti?

«L’esperienza in letteratura medico-scientifica, e nostra personale, con il sistema robotico chirurgico Da Vinci ha evidenziato i seguenti vantaggi rispetto alle procedure non robot assistite:

–           riduzione del dolore e delle ferite al corpo;

–           riduzione delle perdite di sangue e conseguente riduzione del rischio trasfusionale;

–           riduzione dei disagi e del dolore post-operatori;

–           riduzione del rischio di infezioni;

–           riduzione del tempo operatorio e pertanto di anestesia;

–           riduzione dei tempi di degenza ospedaliera;

–           minor ricorso alla tracheotomia, che con gli approcci tradizionali è quasi obbligata;

–           ricovero più rapido con più facile ripresa delle normali attività quotidiane;

–           riduzione delle cicatrici con miglioramento del dato estetico.

È possibile effettuare tali approcci anche in Fornaca?

«La tecnologia messa a nostra disposizione dalla Clinica Fornaca è di ottimo livello. È operativa la piattaforma robotica Da Vinci XI, indubbiamente la più avanzata nel panorama, un’endoscopia di ultima generazione con standard HD, a breve implementabile con tutti i filtri utili per la biopsia ottica, uno strumentario dedicato alla chirurgia robotica e alla chirurgia 3D trans-orale, una piattaforma laser CO2. In poche parole, il massimo oggi disponibile per la gestione mininvasiva di questi tumori pericolosi e sempre difficili da affrontare: un futuro più che mai presente».