Più efficaci e sicuri di quelli tradizionali, i nuovi farmaci usati per la terapia anticoagulante orale portano con sé inconfutabili vantaggi per il paziente e vengono oggi indicati come la prima scelta dalle linee guida internazionali di cardiologi, ematologi e internisti. Lo hanno raccontato la dottoressa Piercarla Schinco, ematologa, e il dottor Francesco Milone, cardiologo, durante la relazione tenutasi il 5 aprile scorso dal titolo ‘Dieci anni di “nuovi” anticoagulanti orali (NAO): luci e ombre’ nell’ambito degli abituali incontri promossi dal Comitato Scientifico della Clinica Fornaca.
«I nuovi anticoagulanti orali (“NAO”, ma sarebbe ormai meglio chiamarli con il loro nome corretto “DOAC”, cioè anticoagulanti ad azione diretta, perché ormai, a 10 anni dalla loro comparsa sul mercato, tanto nuovi non possono più essere considerati) – afferma la dottoressa Piercarla Schinco – hanno dimostrato di essere, nella maggior parte dei casi, più efficaci e sicuri dei tradizionali farmaci antagonisti della vitamina K e hanno portato con sé inconfutabili vantaggi per il paziente. I risultati dei grandi trials clinici registrativi sono stati confermati anche su popolazioni particolarmente a rischio e tradizionalmente più fragili, come gli anziani e i pazienti con insufficienza renale cronica, e li hanno resi i farmaci di prima scelta nella terapia della fibrillazione atriale e del tromboembolismo venoso sia nelle linee guida europee che in quelle degli Stati Uniti. Una svolta che, tra le altre cose, ha determinato un incremento nell’utilizzo della terapia anticoagulante orale nel mondo e una maggiore aderenza alla terapia». La dottoressa Piercarla Schinco, ematologa e medico interno della Clinica Fornaca, già Direttore del Centro di riferimento regionale per le Malattie Trombotiche ed Emorragiche dell’adulto presso la Città della Salute e della Scienza di Torino, sintetizza con queste parole la “rivoluzione” che negli ultimissimi anni ha riguardato il paradigma terapeutico dei pazienti in Terapia Anticoagulante Orale (TAO).
Come si è arrivati alla definizione dei NAO? E perché sono diversi dai farmaci che li hanno preceduti?
«Per sviluppare l’azione anticoagulante – afferma la dott.sa Schinco – in grado di prevenire e curare il tromboembolismo, dagli anni ’50 a oggi il farmaco più usato al mondo è stato il Warfarin (in commercio come Coumadin), capace di inibire la sintesi di alcuni fattori della coagulazione dipendenti dall’azione della Vitamina K e di conseguenza di ridurre il potenziale coagulativo del sangue. Il Warfarin si è dimostrato efficace nel prevenire e curare la malattia trombotica, ma ha rivelato punti di debolezza che ancora oggi rappresentano altrettanti deterrenti per la sua prescrizione, anche perché limitano molto la qualità di vita del paziente. I NAO sono il prodotto di una lunga ricerca farmaceutica che si è concentrata sul processo fisiologico della coagulazione del sangue, e in particolare sul Fattore X (di Stuart-Prower), che svolge un ruolo chiave in diverse fasi della cascata coagulativa: riuscire a inibirlo ha permesso a tre farmaci di entrare in scena, il Rivaroxaban, l’Apixaban e l’Edoxaban; con loro c’è anche il Dabigatran, il primo dei NAO ad essere uscito sul mercato, che invece opera sul Fattore II (la protrombina)».
Perché i NAO sono così efficaci? Cosa cambia per il paziente rispetto alla tradizionale terapia anticoagulante orale?
«A differenza del Warfarin – afferma il dottor Francesco Milone – i NAO non costringono il paziente né a dosare nel sangue l’attività del farmaco per definire la dose da assumere (il famoso controllo dell’INR) né ad osservare diete particolari, in particolare povere o prive di verdure contenenti la vitamina K – che è l’antidoto del Warfarin; la dose del NAO infatti viene definita a priori, in base a parametri diversi per ciascuno dei quattro farmaci, ma principalmente determinati – anche se non solo – dalla funzione renale. Inoltre i NAO hanno molte meno interazioni con gli altri farmaci, agiscono e cessano di agire molto più in fretta (entro due ore dalla loro assunzione il paziente risulta essere già scoagulato, mentre prima servivano tre o quattro giorni), con una conseguente straordinaria maneggevolezza, per esempio in caso di interventi chirurgici. In pratica i NAO agiscono come vere e proprie eparine orali».
Quali controindicazioni hanno i nuovi farmaci? E cosa li differenzia tra loro?
«La controindicazione tassativa per tutti e quattro i NAO è relativa agli antimicotici parenterali – spiega la dottoressa Schinco – cioè con somministrazione diversa dalla via gastrointestinale: l’azione di questi ultimi aumenta moltissimo l’effetto anticoagulante che diventa perciò incontrollabile. Da evitare è anche l’associazione con i farmaci retrovirali, cioè gli anti HIV, così come è bene non abbinare il Dabigatran a determinati farmaci antiaritmici. Non ci sono studi di confronto diretto tra i quattro NAO, che negli studi registrativi sono stati tutti mesi in paragone al Warfarin, perciò non è possibile in termini assoluti definire quale sia il migliore. Sono di aiuto in questo caso anche gli studi di real life, che danno indicazioni molto utili a noi medici per la scelta del miglior NAO per ciascun determinato paziente, a seconda delle sue caratteristiche cliniche, della sua funzione renale, del suo rischio emorragico ed anche dei sui desideri: una delle cose che li distingue infatti è anche la modalità di assunzione: Dabigatran e Apixaban vanno presi due volte al giorno, Rivaroxaban ed Edoxaban una sola volta».
Quali sono invece le indicazioni che ne suggeriscono l’utilizzo?
«Al momento – continua la dottoressa Schinco – in Italia i NAO sono registrati per la prevenzione del tromboembolismo – in particolare dell’ictus – nella fibrillazione atriale non valvolare e nella terapia e prevenzione della trombosi venosa profonda e dell’embolia polmonare. Gli studi scientifici sono stati realizzati arruolando da 14 mila a 18 mila pazienti per ciascuno studio e hanno dimostrato che questi farmaci sono almeno altrettanto efficaci – spesso di più – del Warfarin – ma risultando più sicuri».
Quali sono i pazienti che beneficiano dell’ingresso dei nuovi farmaci?
«In generale – afferma il dottor Milone – tutti i pazienti da sottoporre a terapia anticoagulante beneficiano in modo significativo dei NAO; dal punto di vista cardiologico sono esclusi da questo tipo di trattamento solo i pazienti con protesi cardiache meccaniche e quelli con stenosi mitralica reumatica moderata o severa. I maggiori benefici si riscontrano nei pazienti più fragili e in particolare negli anziani: infatti tutti i NAO si sono dimostrati significativamente migliori rispetto al Warfarin nella più temuta complicanza di ogni terapia anticoagulante: l’emorragia cerebrale. Rimane ancora aperto il capitolo delle emorragie digestive, che sono uguali o in certi casi più frequenti con i NAO rispetto agli inibitori della vitamina K, e quello dei pazienti con insufficienza renale severa, dove esiste una controindicazione al loro utilizzo, ma dove peraltro anche il Warfarin sembra peggiorare la funzione renale».