La rotula rientra fra le ossa sesamoidi, così chiamate perché il loro aspetto ricorda proprio quello dei semi di sesamo: posizionata nella parte anteriore del ginocchio, scorre in un binario non molto profondo (la troclea femorale) ogni volta che flettiamo o estendiamo il ginocchio. «Se in condizioni di normalità questo movimento avviene in maniera armonica, può succedere che la rotula fuoriesca dal “solco” e compia un movimento anomalo o eccessivo, principalmente verso l’esterno», spiega il dottor Filippo Maria Surace, specialista in Ortopedia e Traumatologia presso la Clinica Fornaca di Sessant a Torino. «Questa fuoriuscita viene definita sublussazione quando è parziale oppure lussazione se la rotula esce completamente dalla sede».

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Quali sono le cause

L’instabilità della rotula può essere determinata da diversi fattori anatomici e biomeccanici. «La principale causa è un mal-allineamento della rotula rispetto al ginocchio, che solitamente è dovuto a una predisposizione anatomica», evidenzia il dottor Surace. «Nello specifico, femore e tibia formano l’angolo Q, che non dovrebbe superare i 15 gradi. Al di sopra, aumentano le possibilità che la rotula fuoriesca dalla sua sede e questo accade frequentemente nelle persone con un bacino più largo. Ciò significa che le donne sono più predisposte al problema, perché fisiologicamente presentano un bacino più basso e più largo rispetto a quello maschile, necessario per permettere il contenimento del feto durante un’eventuale gravidanza e la sua espulsione attraverso il canale del parto». Un’altra causa di instabilità rotulea è la cosiddetta displasia trocleare, dovuta al fatto che il solco in cui alloggia la rotula presenta una forma alterata rispetto al normale, meno concava, più appiattita, rendendo difficoltoso lo scorrimento all’interno del binario.

«Ulteriori fattori di rischio sono la lassità legamentosa, dovuta al rilassamento dei tessuti che tengono unita l’articolazione del ginocchio, e anomalie ossee come una rotula troppo alta», aggiunge il dottor Surace.

Quali sono i sintomi

Mentre nella sublussazione il paziente avverte dolore e una sensazione di cedimento e debolezza muscolare, nella lussazione la sofferenza è più intensa, si avverte un rumore caratteristico (come una sorta di strappo) e la rotula torna in sede estendendo il ginocchio in avanti. «La descrizione di questi sintomi, all’interno di un’anamnesi accurata, può guidare lo specialista verso la diagnosi, che può essere confermata da un esame obiettivo e da alcuni accertamenti strumentali, come esami radiologici, risonanza magnetica e una particolare tomografia computerizzata dell’articolazione femoro-rotulea, denominata TC TA-GT», illustra il dottor Surace.

Come si tratta

Una volta classificata l’instabilità e compresa la causa, si può stabilire la terapia più appropriata sia per migliorare la stabilità rotulea sia per prevenire ulteriori lussazioni e danni articolari. Rispetto al passato, i trattamenti attualmente disponibili sono sempre più personalizzati in base all’entità del problema.

A Torino, presso la Clinica Fornaca di Sessant, è possibile accedere ai principali trattamenti chirurgici per l’instabilità della rotula:

• ricostruzione del legamento patello-femorale mediale (MPFL). Si tratta di una tra le procedure più diffuse per correggere l’instabilità rotulea. MPFL è il legamento principale che mantiene la rotula in posizione contro le forze laterali. Quando si lussa, questo legamento si rompe o si allunga e spesso viene ricostruito usando innesti autologhi, cioè prelevati dallo stesso paziente (come il tendine gracile o quadricipitale). Questo trattamento ha dimostrato risultati positivi nel prevenire ulteriori lussazioni, migliorare la stabilità rotulea e ridurre il dolore, anche se alcuni pazienti possono sviluppare rigidità articolare o dolore persistente;
• osteotomia di trasposizione della tuberosità tibiale anteriore (TTO). Questa procedura consiste nel riposizionamento della tuberosità tibiale anteriore, spostandola medialmente o distalmente per migliorare l’allineamento della rotula e ridurre la pressione laterale. La tecnica è particolarmente indicata nei pazienti con un angolo Q eccessivo o con un alto indice di traslazione laterale della rotula. Presso la Clinica Fornaca di Sessant viene utilizzata la tecnica Fulkerson che, oltre alla traslazione della tuberosità tibiale, prevede anche un suo abbassamento sul piano frontale e una sua anteposizione sul piano laterale. In parole semplici, la rotula viene posizionata più in basso e in maniera più sporgente: questo limita il suo attrito con il femore;
• trocleoplastica. È un intervento indicato nei pazienti con displasia trocleare grave, dove la troclea più piatta aumenta le probabilità di dislocazione della rotula. La procedura mira a rimodellare la troclea per creare un maggiore contenimento della rotula. Si tratta di un trattamento invasivo, riservato a casi selezionati, in cui l’instabilità non è risolvibile con altre tecniche. Può portare buoni risultati, ma comporta rischi maggiori, come il dolore post-operatorio e l’artrosi precoce;
• soft tissue realignment e lateral release. Questi trattamenti sono utilizzati per correggere l’equilibrio dei tessuti molli attorno alla rotula. Il lateral release implica il rilascio del retinacolo laterale (cioè di quella struttura che trattiene la rotula lateralmente) troppo teso, mentre altre procedure di riallineamento dei tessuti molli possono rinforzare il supporto mediale. Il lateral release può essere utile in pazienti selezionati, ma può anche causare ipermobilità e peggiorare l’instabilità;
• chirurgia combinata. In alcuni casi, una sola procedura non è sufficiente e si rende necessaria una combinazione di tecniche, come la ricostruzione del legamento patello-femorale e l’osteotomia della tuberosità tibiale. Questa combinazione è indicata nei pazienti con fattori multipli di instabilità. Le procedure combinate possono migliorare l’esito a lungo termine, soprattutto nei casi complessi, ma comportano tempi di recupero prolungati e un maggiore rischio di complicazioni.

Uno sguardo al futuro

«I trattamenti chirurgici per l’instabilità rotulea continuano a evolversi con nuove tecniche e strumenti per migliorare la precisione delle procedure», conclude il dottor Surace. «Lo sviluppo di guide specifiche e la navigazione chirurgica stanno migliorando l’allineamento e la stabilità, mentre le nuove tecniche di imaging aiutano a individuare con precisione le cause del problema, permettendo di personalizzare i trattamenti chirurgici». In definitiva, la scelta del trattamento più adeguato è multidisciplinare e deve essere basata su una valutazione accurata dei fattori individuali del paziente con l’obiettivo di migliorare la stabilità rotulea, ridurre il dolore e prevenire il deterioramento articolare.