Amenorrea

L’amenorrea è una condizione che consiste nell’assenza del ciclo mestruale. In genere, si tratta di amenorrea quando le perdite mestruali saltano almeno tre volte di seguito o quando entro i 15 anni non sono ancora comparse le prime mestruazioni. Oltre alla ovvia situazione di gravidanza, possibili cause di amenorrea possono includere eventuali problematiche degli organi riproduttivi o delle ghiandole che dovrebbero regolarmente partecipare alla gestione dei livelli ormonali.

Quali tipi di amenorrea esistono?

Si distinguono:

• Amenorrea primaria: assenza di mestruazioni in età superiore ai 16 anni.
• Amenorrea secondaria: scomparsa dei flussi.

Quali possono essere le cause delle amenorree?

Le amenorree possono essere causate:

Da alterazioni organiche dell’utero e/o della vagina, che impediscono il determinarsi (o, più raramente, il manifestarsi) del flusso mestruale; sono causa non infrequente di Amenorrea primaria, per anomalo sviluppo dell’apparato genitale (in ragazze con normalità delle altre manifestazioni puberali); assai raramente sono causa di Amenorrea secondaria (da lesione della mucosa endouterina per raschiamenti e/o fatti infettivi).

Assai più frequentemente da alterazioni dell’asse ipotalamo-ipofiso-ovarico, causa di carenze o anomalie degli stimoli ormonali (estrogeni e progesterone) determinanti la crescita e il periodico distacco dell’endometrio (mucosa endouterina).

• Le alterazioni dell’asse ipotalamo-ipofiso-ovarico possono essere dovute, in circa 1/3 dei casi, a reali patologie o disfunzioni endocrine.
  • Ipotalamo. L’incapacità di produrre il GnRH, l’ormone che stimola la secrezione ipofisarica di gonatropine, è una rara causa di amenorrea primaria (e assenza di sviluppo puberale), su basi geniche (familiari), a volte associate ad anosmia (s. di Kallman). Altre rare cause di alterazioni ipotalamiche sono tumori coinvolgenti la regione.
  • Ipofisi. La più frequente alterazione è l’iperprolattinemia, rilevabile nel 10-15% dei casi di amenorrea, spesso accompagnata da galattorrea. L’eccesso di prolattina (PRL) interferisce con la regolare secrezione di gonadotropine, soprattutto LH. L’iper-PRL può essere: iatrogenica (neurolettici; antidepressivi triciclici; farmaci per l’apparato digerente: metoclopramide, cisapride, domperidone, H2 antagonisti; uso cronico di stupefacenti: morfina e simili, cocaina), idiopatica (in 1/3 dei casi reversibile spontaneamente; nel 10-15% espressione di un adenoma non ancora evidenziabile); associata a ipotiroidismo primario (da alterata responsività della tiroide allo stimolo del TSH che si presenta elevato); da adenoma (in genere < 1 cm di diametro, microprolattinoma; meno frequentemente macroprolattinoma, raramente espressione della Neoplasia Endocrina Multipla di tipo 1, coinvolgente anche paratiroidi e pancreas endocrino). Lieve iper-PRL può conseguire raramente a compressione del peduncolo ipotalamo-ipofisarico per masse sellari o soprasellari (tumori; adenomi non secernenti) causa di amenorrea soprattutto per l’interferenza sulla produzione di gonadotropine i cui valori risultano molto bassi (non ha affatto tale significato una lieve iper-PRL in presenza di cicli mestruali, di frequente riscontro). Iper-PRL può essere presente anche in una parte degli adenomi GH secernenti, nei quali l’interferenza sulla funzione ovarica può essere dovuta anche all’eccesso di IGF-I (che stimola la steroidogenesi androgena) oppure, in caso di grandi dimensioni, al deficit di gonotropine. L’adenoma ACTH secernente causa irregolarità mestruali come conseguenza dell’ipercortisolismo e dell’iperproduzione di androgeni surrenalici.
  • Surrene. Amenorrea può concomitare a tumori, per l’ipercortisolismo e/o per l’iperproduzione di androgeni. Una più frequente interferenza è data dai deficit enzimatici (soprattutto dell’enzima 21-idrossilasi) che, per l’eccesso di androgeni, nelle forme più severe causano, oltre a possibili ambiguità dei genitali esterni, amenorrea primaria, mentre nelle forme più lievi causano anovularietà e quadri simili alla PCO.
  • Tiroide. I distiroidismi, in eccesso o in difetto, possono causa disovularietà.
  • Ovaio. Rara causa di amenorrea sono i tumori secernenti estrogeni o androgeni. Il problema più frequente è l’esaurimento precoce (prima dei 40 anni) della capacità funzionale dell’ovaio, causa di amenorrea ipergonadotropa (10-28% delle amenorree primarie e 4-18% delle secondarie). Può essere dovuto: ad alterazioni cromosomiche (s. di Turner, circa 1/3 delle amenorree primarie; altre disgenesie gonadiche) o geniche; a processi autoimmuni (a volte concomitano morbo di Addison o distiroidismi o altre patologie su base autoimmune); a cause iatrogeniche (radioterapia, chemioterapia), più raramente a processi infettivi (parotite, TBC) o a malattie sistemiche (galattosemia, mucopolisaccarilosi); frequentemente, per esclusione, la diagnosi è di forma idiopatica (spesso per alterazioni geniche al momento non facilmente individuabili).

• Circa 2/3 delle amenorree, soprattutto secondarie, è dovuto a squilibri nutrizionali e/o ad alterato (per quel determinato soggetto, per caratteristiche “costituzionali”) bilancio energetico, per l’influenza che fattori ad essi collegati – tra cui spiccano, per importanza e molteplicità dei meccanismi d’azione, i livelli di insulina – hanno sulla secrezione delle gonadotropine (particolarmente l’LH) e la steroidogenesi androgena (premessa per la produzione di estradiolo). Alterazioni in difetto o in eccesso conducono con meccanismi opposti, a quadri clinici che, pur differendo notevolmente, sono accomunati da irregolarità mestruali e/o amenorrea.
  • Le situazioni di carenza nutrizionale e/o di bilancio energetico negativo (per attività fisica eccessiva rispetto all’apporto nutrizionale) comportano un’attenuazione, che può arrivare sino a (reversibile) spegnimento, della funzione dell’asse ipotalamo-ipofiso-ovarico (riduzione delle gonadotropine, soprattutto dell’LH, e della produzione di ormoni steroidei). A ciò può contribuire lo stress. Ne conseguono dapprima, e nelle forme più lievi, amenorrea normoestrogenica, e successivamente, amenorrea ipogonadotropa ipoestrogenica: la cosiddetta Amenorrea Ipotalamica. Si distinguono le amenorree: da stress (in soggetti comunque tendenti alla carenza nutrizionale); da perdita di peso; da eccesso di attività fisica; da anoressia nervosa. Nell’insieme questi tipi di amenorrea rappresentano circa 1/3 delle amenorree secondarie e costituiscono il 50% delle amenorree nelle adolescenti (ne è interessata 1 ragazza su 10). Possono concomitare altre reazioni dell’organismo volte a ridurre il consumo energetico: diminuzione dei livelli e dell’attività dell’IGF-I; riduzione dei livelli di ormoni tiroidei, in particolare FT3, con valori normo-bassi di TSH; nelle condizioni di stress, aumento del cortisolo. Un problema che può accompagnare questo tipo di amenorrea, soprattutto nelle adolescenti, è la perdita di tessuto osseo, con tendenza all’osteoporosi.
  • All’opposto, situazioni di relativo eccesso nutrizionale, spesso caratterizzate da sovrappeso, conducono ad un’eccitazione funzionale dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovarico (aumento dell’LH; eccessiva e intempestiva produzione di ormoni androgeni, causa di incompleto sviluppo dei follicoli ovarici). Ne consegue anovularietà, iperandrogenismo, amenorrea normo-estrogenica, e quadro ecografico di policistosi ovarica. In effetti questo è il meccanismo con cui si determina, nella gran parte dei casi, la sindrome dell’ovaio policistico (PCO). Oltre il 50% delle donne con PCO è in sovrappeso e circa il 70% presenta iperinsulinemia. Fattori favorenti sono: alimentazione ricca in zuccheri a rapido assorbimento (tutto ciò che è dolce; prodotti confezionati con farina di frumento raffinata; riso bollito; patate); inoltre tendenze costituzionali a resistenza all’insulina (e quindi ad aumento dei valori della stessa) e/o all’iperproduzione di androgeni da parte del surrene e dell’ovaio. L’iperproduzione di androgeni che caratterizza la PCO è spesso causa di irsutismo, seborrea e acne.

Per la paziente che soffre di amenorrea

Fondamentale è l’inquadramento diagnostico che si basa su: anamnesi, esame obiettivo, esami ormonali e opportune valutazioni strumentali. Particolarmente importanti sono accurati esami ormonali che permettono la diagnostica differenziale tra un tipo di amenorrea e l’altro, ponendo eventualmente l’indicazione a particolari valutazioni strumentali (ad es., a seconda dei casi, la Risonanza Magnetica, la Tac o la Densitometria ossea).

L’impostazione terapeutica viene personalizzata a seconda innanzitutto del tipo di amenorrea e delle cause della stessa, ma anche delle esigenze della singola paziente.

Nelle frequenti forme dovute a squilibri nutrizionali sono opportuni consigli comportamentali:

1. quando vi sia sovrappeso o comunque un quadro di PCO: incremento dell’attività fisica e alimentazione povera in grassi animali e, soprattutto, in zuccheri a rapido assorbimento (vanno bene invece i carboidrati complessi: la normale pasta industriale italiana di grano duro; il pane integrale o il pane di grano duro; le varie forme di cereali integrali);
2. quando vi sia sottopeso o comunque carenza nutrizionale e un quadro diamenorrea ipotalamica: riduzione dell’attività fisica e una alimentazione ben distribuita nell’arco della giornata e più ricca, soprattutto in carboidrati complessi.