Il/La Sottoscritto/a nato/a a , il , residente a , in Via/Piazza , n. , cap. , Prov. .

in qualità di soggetto interessatodichiara di essere, ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. 445/2000, genitore/tutore del minoredichiara di essere, ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. 445/2000, tutore del soggetto incapace di intendere e di volere

dichiaro di essere consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni falsi e mendaci è punito ai sensi del Codice Penale e delle Leggi Speciali in materia (Art. 76 D.P.R. 445/2000)

Richiedo

di esercitare i miei diritti o i diritti relativi al soggetto da me rappresentato, così come previsto dalla normativa in materia di protezione dei dati personali (artt. 15-22, Regolamento UE 2016/679, di seguito “GDPR”):

(Barrare solo le caselle di interesse)

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Richiesta di accesso ai dati (art. 15 GDPR)

chiedo di conoscere quali dati personali sono stati raccolti e trattati e le seguenti informazioni:

• le finalità del trattamento dei dati;

• le categorie di dati personali trattati;

• i destinatari o le categorie di destinatari a cui i dati personali sono stati o saranno comunicati;

• il periodo di conservazione dei dati personali previsto;

• come sono stati ottenuti i dati (nel caso in cui i dati non siano stati raccolti direttamente da me, conoscere il soggetto o la specifica fonte dalla quale essi sono stati acquisiti);

• l’esistenza di processi che permettono ad Humanitas di adottare delle decisioni attraverso nuove tecnologie come, ad esempio, gli algoritmi (c.d. processo decisionale automatizzato), compresa l’attività di profilazione.

chiedo una copia dei dati personali trattati

chiedo di conoscere gli accessi effettuati nel mio Dossier Sanitario Elettronico con esplicita indicazione delle seguenti informazioni:

• reparto e operatore che ha effettuato l’accesso;

• data e ora dell’accesso.

chiedo di conoscere gli accessi effettuati nel mio Fascicolo Elettronico degli Ospedali Humanitas con esplicita indicazione delle seguenti informazioni:

• ospedale/reparto e operatore che ha effettuato l’accesso;

• data e ora dell’accesso.

(Barrare solo le caselle di interesse)

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Richiesta di modifica dei miei dati (artt. 16-18 del GDPR)

Nessuna di queste opzionichiedo di modificare / aggiornare i miei dati personali (art. 16 GDPR) (specificare di seguito le informazioni da modificare /aggiornare);chiedo di cancellare i miei dati personali consapevole che Humanitas è obbligato a cancellarli senza ingiustificato ritardo solo se ricorre uno dei motivi indicati e meglio esplicitati nella sezione dedicata ai diritti dell’interessato presente alla pagina internet www.humanitas.it/privacy (art. 17, paragrafo 1, GDPR) (specificare di seguito quali dati personali si richiede di cancellare nonché i motivi della richiesta)chiedo ad Humanitas di sospendere le attività di trattamento dei miei dati personali (art. 18 GDPR, c.d. diritto di limitazione del trattamento) per il seguente motivo (specificare sia l’attività di trattamento dei dati che la ragione per cui si chiede la sospensione):

(Barrare solo le caselle di interesse)

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Trasferimento dei dati personali (art. 20 GDPR, c.d. diritto alla portabilità dei dati)

Con riferimento ai dati personali che ho fornito ad Humanitas, chiedo di:

ricevere tali dati in un formato di uso comune e facilmente leggibile da qualsiasi dispositivo;

trasmettere direttamente, ove possibile, i miei dati ad un altro Titolare del trattamento (es. Ospedale, Medico specialista, Poliambulatorio etc.) (di seguito specificare quali dati di intende trasmettere e i riferimenti identificativi e di contatto della Struttura alla quale si intendono trasmettere i dati):

(Barrare solo le caselle di interesse)

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Opposizione al trattamento (art. 21, paragrafo 1 GDPR)

Mi oppongo alle attività di trattamento che riguardano i miei dati personali poste in essere da Humanitas sulla base di un suo legittimo interesse così come indicato nell’informativa sul trattamento dei dati personali (art. 6, par.1, lett. f), GDPR) (Specificare di seguito i motivi legati alla Sua situazione particolare):

Opposizione al trattamento per fini di marketing (art. 21, paragrafo 2 GDPR)

Mi oppongo al trattamento dei dati effettuato ai fini di invio materiale pubblicitario o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale

(Barrare solo le caselle di interesse)

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Oscuramento del Dossier Sanitario Elettronico e/o del Fascicolo Elettronico degli Ospedali Humanitas.

Consapevole che con tale richiesta gli eventi clinici oscurati non potranno in alcun modo essere visti dai professionisti sanitari ad eccezione del professionista sanitario e/o della struttura interna dell’ospedale che li ha raccolti o elaborati, chiedo di:

non rendere più visibili nel mio Dossier Sanitario Elettronico tutti gli eventi clinici e le cure a cui sono stato soggetto;

non rendere più visibili nel mio Dossier Sanitario Elettronico i seguenti eventi clinici e/o le seguenti cure (specificare quale documento clinico si intende oscurare):

non rendere più visibili nel mio Fascicolo Elettronico degli Ospedali Humanitas tutti gli eventi clinici e le cure a cui sono stato soggetto;

non rendere più visibili nel mio Fascicolo Elettronico degli Ospedali Humanitas i seguenti eventi clinici e/o le seguenti cure (specificare quale documento clinico si intende oscurare):

non rendere visibili nel Fascicolo Sanitario Elettronico di Regione Piemonte (FSE), secondo quanto previsto dalla relativa informativa sul trattamento dati, i seguenti eventi clinici (specificare tipologia e data evento):

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Recapito per la risposta:

Email/Pec:

Eventuali precisazioni (fornire eventuali spiegazioni utili o indicare eventuali documenti allegati):

N.B.: Per l’esercizio dei diritti riferiti ai dati personali concernenti persone decedute, ai sensi dell’art. 2 terdecies, comma 1 Codice in materia di protezione dei dati personali, per l’esercizio dei diritti di cui all’art. 92, comma 2 Codice in materia di protezione dei dati personali e per tutte le richieste non rientranti nelle casistiche sopra rappresentate, scrivere a: privacy@humanitas.it o privacy.humanitas@pec.it

ECAS – Società per azioni per l’esercizio di cliniche ed attività sanitarie S.p.A. (“Fornaca”), in qualità di Titolare del trattamento, tratterà i Suoi dati personali (dati identificativi e recapiti di contatto) ed eventualmente informazioni relative al Suo stato di salute per la necessità di adempiere ad un obbligo di legge a cui è soggetto e consistente nella necessità di soddisfare l’esercizio di un Suo diritto (art. 6, lett. c), GDPR in combinato disposto con l’art. 9, par.2, lett. h), GDPR). TTutte le ulteriori informazioni sono rinvenibili alla pagina internet www.clinicafornaca.it/privacy/