In Italia attualmente, colpisce 1 donna su 8 e pertanto circa il 12,5% delle donne può sviluppare il cancro al seno durante l’intero arco della vita.

Lo screening mammografico si è dimostrato efficace nel diagnosticare il cancro al seno in una fase precoce e nel ridurre la mortalità di almeno il 20% (fino 40% in alcuni contesti). Tuttavia circa 20% dei tumori mammari non viene diagnosticato alla mammografia: le due principali limitazioni della mammografia sono, infatti, la ridotta sensibilità dei seni densi, dove questa si riduce dal 70 -75% al 33-48% e la percentuale relativamente elevata di falsi positivi.
In questo contesto, l’introduzione della mammografia con mezzo di contrasto (generalmente indicata come CEM) ha obiettivo di superare parte dei limiti della mammografia standard.

Approfondisce il tema la dottoressa Giovanna Mariscotti, responsabile della Diagnostica senologica della Clinica Fornaca.

Cosa si intende per mammografia con mezzo di contrasto (CEM)?

La mammografia con mezzo di contrasto (CEM) è una metodica che combina le informazioni morfologiche della mammografia digitale e le informazioni funzionali grazie all’utilizzo del mezzo di contrasto iodato iniettato per via endovenosa che permette la valutazione della neo angiogenesi tumorale (nuova rete vascolare formata dal tumore stesso) analogamente a quanto viene con risonanza magnetica (RM) con mezzo di contrasto endovenoso.

La CEM è una nuova tecnica diagnostica che prevede l’iniezione venosa di mezzo di contrasto iodato e l’acquisizione in rapida sequenza di una coppia di immagini a bassa e ad alta energia (dual energy).

Dalla successiva sottrazione delle due immagini si ottiene una visualizzazione del contrasto.

Come avviene la mammografia con mezzo di contrasto?

L’esecuzione dell’esame prevede lo stesso posizionamento di una mammografia standard con la mammella compressa nelle quattro proiezioni.

Le immagini diagnostiche della CEM sono per ogni proiezione mammografica, un’immagine a bassa energia sovrapponibile per accuratezza ad una mammografia standard ed un’immagine ricombinata (alta energia) la cui valutazione dell’impregnazione contrastografica ricalca le caratteristiche del RM con mezzo di contrasto.

Come ci si prepara all’esame e ci sono controindicazioni?

Per esecuzione della mammografia con mezzo di contrasto è necessario il digiuno della paziente e la creatinemia per la valutazione della funzionalità renale. Inoltre, come tutti gli esami che usano le radiazioni ionizzanti, non può essere eseguita in donne gravidanza.

Le pazienti con storia di allergia in particolare a farmaci, devono avere un colloquio con anestesista (presente durante l’esecuzione dell’esame con mezzo di contrasto) per decidere l’eventuale terapia di allergica.

Per cosa è indicata la mammografia con mezzo di contrasto?

• Stadiazione preoperatoria: è il di più diffuso campo di applicazione della CEM, già ufficialmente riconosciuto delle linee guida europee come metodica alternativa alla Risonanza Magnetica (RM) per la pianificazione dell’intervento chirurgico. La CEM ha dimostrato una buona precisione sia nel misurare la lesione principale sia nell’identificare la multifocalità e multicentricità delle lesioni.
• Limite della metodica: rispetto alla RM è l’impossibilità di un adeguato studio delle cavità ascellari per il campo di vista sovrapponibile a quello mammografico;
• In caso di discrepanza nell’imaging mammografica /tomosintesi con i reperti clinici ed ecografici;
• Diagnosi donne sintomatiche: nodo, secrezione e dolore protratto di una mammella;
• Controllo della risposta alla chemioterapia neoadiuvante: nonostante siano ancora poco numerosi gli studi in letteratura la CEM ha mostrato risultati molto promettenti nell’individuare il residuo di malattia al termine della chemioterapia neoadiuvante;
• Follow up in pazienti operate (interventi conservativi): la CEM ha mostrato una capacità ad individuare lesioni tumorali con lo studio della vascolarizzazione superando i limiti dovuti agli esiti cicatriziali post-chirurgici e post- attinici;
• Gestione dei B3: ruolo promettente della CEM nel management delle lesioni ad incerto potenziale maligno;
• Donne con densità mammaria marcata;
• Donne claustrofobiche o che non possono eseguire la Risonanza Magnetica.

Risonanza magnetica con mezzo di contrasto versus Mammografia con mezzo di contrasto (CEM): quali le differenze?

È importante ricordare che la CEM e la Risonanza Magnetica sono entrambe metodiche ad alta sensibilità. La Risonanza Magnetica ha maggiore sensibilità e valore predittivo negativo rispetto la CEM. La sensibilità della CEM aumenta analizzando congiuntamente le immagini a bassa energia. Sarà il Radiologo Senologo a scegliere quale delle due metodiche utilizzare in base alle caratteristiche della paziente.

La Risonanza magnetica con mezzo di contrasto è preferibile per lo screening in donne in medio e alto rischio: nelle donne a rischio di sviluppare tumore alla mammella alto (lifetime risk >20%) e intermedio (lifetime risk 15-20%), che comprende l’eredo-familiarità, storia personale di pregresso tumore mammario, l’elevata densità della mammella e la pregressa diagnosi di lesione d’alto rischio. Il limite della CEM per la sorveglianza in questo gruppo di donne, è l’incremento di dose di radiazione, per quanto nei limiti, in relazione all’aumentata radio sensibilità di queste pazienti con la conseguente possibilità di tumori radioindotti; pazienti con allergia nota ai mezzi di contrasto iodiati e con insufficienza renale; pazienti con Ca lobulari invasivi: questo tipo istologico non mostra un contrasto significativo, da debole a nullo, nelle immagini CEM e quindi difficile da apprezzare.

Tra i vantaggi della CEM si segnalano: elevata risoluzione spaziale; rapidità di esecuzione; viene preferita dalle pazienti perché caratterizzata da tempi di esecuzione inferiore, meno rumorosa e reputata meno ansiogena rispetto alla Risonanza magnetica.

Tra gli svantaggi invece vanno annoverati: dose radiante; metodo di contrasti iodiato con maggior tasso di reazioni avverse; campo di vista della mammografia (non visualizzazione delle catene mammarie interne-della parete toracica e del solco sottomammario), protesi.